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繁體中文北京302医院讲重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展
人 预约电话:15810063221重型肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝脏在短期内的大量坏死所致的肝功能衰竭的一类 综合征。其临床表现为病情重、发展快、并发症多、病死率高，迄今仍是肝病领域中亟待解 决的难题。
一、重型肝炎概念和诊断的商榷
1.重型肝炎的定义和诊断命名。1970年，Trey等提出暴发性肝衰竭（FH F）这一 名称。其定义包括四个方面内容：①是一种有潜在可逆性综合征；②由严重肝损害所致；③ 首发症状出现8周内发生肝性脑病；④既往没有肝脏病史。该定义被全世界广泛采用，一直沿用至今。
1986年，Gimson在FHF的基础上提出了缓发性肝衰竭（LOHF）的概念 ，其定义是急性肝脏起病8～24周发生肝性脑病和其它肝衰竭的表现。在肝脏组织学方面 ， LOHF肝小叶炎性细胞浸润、亚大块坏死、桥形坏死及瘀胆均很多见，可能与肝功能恶化速度较慢及病程较长有关。
1993年，OGrady等主张将急性重型肝炎再分为超急性、“急性”和亚急性 三型。①超急性肝衰竭（HALF）：指临床出现黄疸7天内发生肝性脑病者，本型脑水肿 发生率较高，抢救的关键在于控制脑水肿。②“急性”肝衰竭（ALF）：指临床出现黄疸 8天至4周内发生肝性脑病者，临床预后较差。③亚急性肝衰竭（SALF）：指临床出现 黄疸4周以上，12周以内发生肝性脑病者，临床预后不佳。
1987年至1989年，我所承担全军“七*五”重型肝炎科研攻关课题，提出了重 型肝炎分型分期的诊断标准的刍议，在第六次全国病毒性肝炎学术会议上大会发言，受到了与会代表的认可。研究提示：205例重型肝炎中，急性重型9例（4.4％） ，亚急性重型26例（12.7％），慢性重型170例（82.9％）。肝炎病毒分型， 多 系HBV所致，占85.4％（175／205），且以慢性重型居首位，其中HBV单纯 感染者152例，占74.1％，重叠HAV和CMV感染者23例，占11.2％，可见早期预防和治疗HBV感染是重要决策。
2．按重型肝炎发病时病程、临床表现及生化指标分为早、中、晚三期。早期，肝性脑病≤ Ⅱ 度（Ⅴ度分类）；中期，肝性脑病＞Ⅱ度；晚期，出现致死性并发症，如：肝肾综合征、消 化道大出血、难以控制的感染和难以纠正的电解质紊乱，肝性脑病＞Ⅲ度以上。
重型肝炎分型、分期指标的应用，有利 于临床医师判断重型肝炎患者的预后，评估临床用药 的疗效。我们统计了本所近20年来收治的1013例重型病毒性肝炎，按入院时病程早、 中、晚分期与预后的关系分析：病程早期接受综合性治疗者440例，存活率87.27％ （384／440）；中期404例，存活率62.38％（252／404）；而晚期病 例169例，存活率仅17.75％（30／169）。重型肝炎强调早期诊断和治疗的重要性和必要性。我们曾观察10例重型肝炎患者治疗 前后二次肝活检组织学（和血清病原学的动态变化），10例中有2例慢重肝，虽早期病理 为CAH重度伴肝细胞显著肿胀，但治疗后病情仍持续进展至死，晚期肝穿为慢重亚大块坏死，值得进一步研究。
在重型肝炎的诊断研究中，我们认为：我国的重型肝炎与西方国家不同，慢性重型肝炎是我国重型肝炎的主体约占82.9％，且以HBV感染居多。因此，开展乙型肝炎免疫接种和早期进行抗病毒治疗，是预防重型肝炎的重要决策。近年来，我们在临床中对慢性重型肝炎 ，血清HBV DNA阳性患者，早期采用Lamivudine抗病毒治疗收到了一定的 疗 效。此外，还发现5％左右的慢性重型肝炎临床发病过程酷似暴发性肝功能衰竭，3～5天 内进入Ⅳ～Ⅴ度昏迷，经抢救无效死亡。另一类慢重肝患者临床突出表现为高度黄疸、腹水且持续时间长达4～6个月，治疗难度较大，预后较差。是否在慢性重型肝炎中再进一步分为类暴发型，高度黄疸腹水型和缓发型慢性重型肝炎?值得进一步探讨。
二、治疗问题
重型肝炎至今尚无特效的治疗方法，目前强调基础综合治疗。我们认为，重型肝炎的形成是 肝细胞在不同速度下发生肝脏大块或亚大块坏死的过程，肝功能衰竭能否逆转，取决于存活 的 肝细胞的数量多少，如果肝细胞坏死殆尽，即丧失了再生的基础，欲用药物治疗，即便生物人工肝的使用，也很难逆转肝衰竭。提高肝功能衰竭患者的存活率还应在治疗过程中积极预 防和治疗重型肝炎几种主要的并发症。因此，依据重型病毒性肝炎的发病机理，进行新的综合性治疗是十分必要和合理的。
1.加强基础支持治疗
目前很多学者仍强调基础支持疗法的重要性。（1）每日静脉补给一定量的葡萄糖、肌苷、 维生素K1和大剂量维生素C。（2）积极使用血制品，酌情每日或隔日给予足够剂量白 蛋 白或新鲜血浆或全血，以纠正低蛋白血症，补充凝血因子，提高血浆调理素的水平，有利于预防出血和继发感染。（3）注意纠正水电紊乱，特别是低钾、低钠和低氯血症。对有腹水 的病人，除纠正低蛋白血症外，对慢性重型肝炎还应使用速尿＋安体舒通积极利尿，同时加用降低门脉压的药物，以促进腹水的排出。预防和治疗自发性腹膜炎的发生。（4）酌情使 用退黄、降酶的药物。（5）用促肝细胞生长素100～120mg／日静滴，以促进肝细胞再生，阻止肝细胞坏死。
2.根据重型病毒性肝炎的主要发病机理，进行多环节治疗
（1）改善原发性免疫病理损伤的治疗。清除体内肝炎病毒是阻止免疫病理损伤的重要一环，鉴于我国重型病毒性肝炎是以HBV占多数，因此在重型肝炎早期采用有效的抗病毒治疗 ，以阻止肝炎病毒的复制，有人主张采用α-干扰素治疗。α-干扰素不宜早用，以防免疫 反应增强而加重肝坏死。Lamivudine的问世为治疗HBV感染提供了方便可靠的 治疗方法。近年来，我们对重型肝炎的早期试用100mg／日，对抑制HBV的复制具有 良好的作用，且无明显不良反应。为调节机体的免疫反应，可酌情加用α1胸腺因子1. 6mg，每周3次，对T淋巴细胞功能可能有双向调整作用，同时可增强抑制肝炎病毒的复 制。
（2）阻断肠源性内毒素的产生和吸收，改善微循环。治疗原则为：①减少内毒素的产生和吸收。②加速肠道细菌及内毒素的排出，常用生大黄10～20克泡 饮或口服杜秘克15ml，每日2～3次，达到缓泻排毒的目的。③改善微循环，川芎嗪注 射液150～200mg／d静脉滴注，有抗内毒素、活跃微循环，解除血小板聚集，阻止免疫复合物形成等作用。临床常用卞胺唑啉5～10mg／d，加10％GS 250ml 静脉缓慢滴注，收到一定疗效。
（3）生物人工肝和人工肝血液净化装置有利于清除内毒素血症，降低血清总胆红素。近2 年来我所用人工肝共治疗140余例次，收到了一定的疗效。我们体会此法主要适用于早、中期重型肝炎患者，由于代价昂贵，很难普及使用。
三、积极预防和治疗重型肝炎主要并发症
重型肝炎患者病程中常常会出现各种并发症，其临床常见的主要并发症有感染（自发性腹膜 炎、败血症、胆道感染等）、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿以及严重水电 紊乱。往往一种并发症出现后，常触发其它并发症发生，甚至成为病人死亡的直接原因。我们曾对71例重型肝炎死亡原因分析，直接死于肝性脑病者占25.6％，死于上消化道大出血者占33.8％，严重感染者占32.4％，肝肾综合征占7.0％，1.4％死于高血钾。因此在重型肝炎病人中积极预防和治疗并发症是提高存活率的关键
