首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉科   李希平
 
   鼻出血是耳鼻喉科患者就诊的常见原因之一，很多患者急诊就诊也是因为鼻出血比较凶猛无法自止，而且还容易反复发作，给生活带来很大不便。很多患者因为鼻出血始终处于恐慌状态中，因为不知下次出血会在什么时候发生。尤其是从事领导工作的患者，会议讲话较多，如果在重要场合出现鼻出血会感到很狼狈。上学的孩子也会因为在课堂出血影响听课效果。而孩子鼻出血的比例又比较高，因此对鼻出血需要有正确的认识和了解，应该就诊治疗就千万不要拖延。有时鼻出血是某些严重疾病的信号，一定要引起足够重视。
    那么鼻出血的常见原因都有哪些呢？按照教科书上的分类分为两大类原因。
一、局部原因
   1 外伤： 最常见。鼻腔鼻窦外伤或手术损伤鼻黏膜、血管；挖鼻过深、用力擤鼻、气压伤或鼻插管等亦可造成。
2 解剖异常： 鼻中隔偏曲造成鼻腔空气气流改变、出血可发生于偏曲凸面或其附近。若出血点位于偏曲后方则不易发现且难于控制，这时往往要借助于鼻内镜检查。各种原因导致的鼻中隔穿孔，因其边缘糜烂、干痂形成而易出现鼻出血。
3炎性疾病：各种鼻腔、鼻窦的特异性或非特异性感染，可因鼻黏膜充血、干燥、糜烂、结痂，导致细菌繁殖，肉芽组织形成，血管增多、脆性增高引起出血。
4异物 ：常见于儿童及智力障碍者，可因异物的锋利边缘或化学物质等造成出血。亦可因异物周围的炎性改变及肉芽组织形成而致出血。
5肿瘤：鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良恶性肿瘤均能引起鼻出血。恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血。
6 动脉瘤：硬膜外或颈内动脉海绵窦处的动脉瘤破裂，可以造成致命性的鼻出血。这种情形比较少见。
二、全身原因
 1 心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭、肺心病等。
 2 血液成分异常：凝血因子和/或血小板质和量的异常，如白血病、再障、血友病、脾功能亢进、人工心脏瓣膜术后、DIC、尿毒症、肝病、维生素缺乏及使用肝素、阿司匹林、华法令、波力维或香豆素等。
 3遗传性出血性毛细血管扩张症。因血管壁缺乏收缩成分，导致出血后难以自行止血。
 4其他：滥用酒精，发热性传染病如伤寒、出血热、百日咳、猩红热、鼻白喉、疟疾、麻疹、流感和风湿热，毒性药物（如重金属）、内分泌失调（如女性青春发育期月经期鼻出血，绝经期或妊娠期最后的三个月亦可有鼻出血）。
    鼻出血的治疗首先应该确定病因和出血部位，在病因难于一时确定时出血部位更应尽量找到。但出血量大时往往有难度，需要紧急填塞先行止血。鼻出血属耳鼻喉科急症，就诊时往往病人和随行家属十分紧张，作为医生应该镇定自若，不慌不乱，安慰病人及家属进行心理治疗的同时检查鼻腔力求确定出血点进行处理。问诊可在出血基本控制后进行，应询问出血的频度和时间、过去有无鼻出血史，有没有诱发因素，出血量多少，出血是先从鼻腔流出还是经口腔吐出，有无肝病、高血压、糖尿病、心肺疾病、鼻及头面部外伤手术史，有无家族史、是否长期服用抗凝药物及有无毒物长期接触史等等。根据临床观察、90%的鼻出血来自鼻腔前侧、尤其是鼻中隔前下端占绝大多数，这个区域又称犁氏区，是多条血管汇集形成网络之处。另外10%来自鼻中隔和中下鼻道后端，检查往往需要借助鼻内镜或纤维鼻咽镜。
    找到出血部位以后下一步要做的就是怎样避免再次出血。对于首次出血者一般经过前鼻孔填塞止血油纱就可以解决问题。油纱填塞是需要技巧的，有经验的医生可能并不需要多大的力量就能轻松将油纱送入鼻腔将出血点压住，两根油纱往往就可以解决。经验不足者则动作粗暴病人痛苦不堪，最终也未必能很好地止住血。但对于反复出血者往往这一方法不能彻底根治，需要施行小的手术止血。常用的方法有烧灼法。包括化学烧灼、电烧灼、激光烧灼、射频烧灼及微波烧灼等。术前需要用2%的丁卡因进行黏膜表面麻醉。常用的化学药物为30-50%的硝酸银或30%的三氯醋酸。先烧灼出血点的周边再对出血点进行烧灼，否则单纯烧灼出血点可能导致出血。活动性出血这种方法则很难奏效。电烧灼不易控制烧灼深度，黏膜溃疡及鼻中隔穿孔的发生率较高，疼痛感明显，现已少用。微波及激光易于控制，效果较好，近年来在很多医院被广泛采用。最新的方法还是最近几年的新技术---低温等离子射频烧灼止血法，该方法止血效果彻底，操作便捷，在门诊就可施行，适用于各种可以明确出血点的顽固性鼻出血的治疗。包括长期服用抗凝药物以及血液成分异常的鼻出血。射频技术对黏膜的创伤相对较小、恢复较快，是目前治疗鼻出血的首选方法。手术后往往需要鼻腔填塞止血海绵压迫创面，并适当使用抗生素和抗生素油膏。本人经此方法治疗各种原因导致的鼻出血超过百例，均彻底治愈无复发。
    少数鼻出血患者即使使用上述方法也可能仍不能彻底解决，比如下鼻道后段的出血，中鼻道后端的出血等,这时就需要考虑其他止血方法。对于正确的前鼻孔填塞后仍持续出血估计出血部位可能来自鼻腔后端者应该考虑后鼻孔填塞。后鼻孔填塞较前鼻孔填塞对患者来说痛苦要大些。因为在鼻咽部要引入纱球填塞，同时再行前鼻孔填塞。对于一般的鼻腔后部出血止血效果比较彻底。患者术后会感觉鼻咽部异物感明显，进食不舒服。一般填塞应超过48小时。
    在极少数情况下如果上述填塞方法均失败，出血仍不止，可考虑行血管结扎术或动脉栓塞术。但术前必须准确判断出血来源。随着鼻内镜手术的广泛开展，在鼻内镜下行蝶腭动脉电凝止血对有些出血患者也能收到很好的效果。相对来说并发症也较少。动脉栓塞术一般不推荐，尽管止血高效，但偏瘫、失语、血供区域组织坏死等严重并发症往往得不偿失。血管结扎术则存在较多的合并症。因此现在在临床上栓塞或结扎使用已经很少。对于伴全身疾病引起的鼻出血必须同时治疗全身疾病才能从根本上解决问题。对于肿瘤引起的鼻出血必须切除肿瘤。另外对于40岁以上的成年人涕中带血一定要排除鼻咽癌，尤其在广东等鼻咽癌的高发区。早期发现可以收到很好的治疗效果。
    总之，鼻出血如果反复发作还是要到医院进行细致检查排除重大疾病，尤其是成人患者。小儿的鼻出血犁氏区出血居多，家长多不用过于紧张。大部分鼻出血通过简单的手术或保守治疗均能收到较为理想的效果