目的 探讨腔内及手术治疗锁骨下动脉闭塞的方法和疗效。方法 2002年1月到2007年7月腔内及手术治疗锁骨下动脉闭塞症69例。腔内治疗44例，手术治疗25例，其中单纯球囊扩张3例，同时行支架植入者41例，植入支架43枚。结果 所有患者均顺利完成手术或腔内治疗，腔内治疗组患/健侧血压比由术前0.66±0.14提高至术后0.96±0.13（t=9.532,P<0.001），手术组患/健侧血压比由术前0.63±0.16提高至术后0.95±0.18（t=8.236,P<0.001），61例患者随访时间2~49个月，平均16.7个月，介入治疗组有1例术后1年出现支架结合部位狭窄，手术组随访人工血管均保持通畅，无人工血管相关并发症。结论 腔内治疗和手术治疗均是治疗锁骨下动脉闭塞的有效方法，腔内治疗因具有微创的特点，应作为治疗的首选方法。

[关键词] 锁骨下动脉；动脉闭塞性疾病；介入治疗；外科手术

Therapy for subclavian artery occlusion:a clinical study of 69 cases

[Abstract] Objective to investigate the method and effect of endovascular therapy and surgery for subclavian artery occlusion disease. Methods 69 patients received endovascular therapy or surgery from January 2002 to July 2007. 44 patients received endovascular therapy and 25 patients receiced surgery, including balloon dilatation in 3 cases and stent placement in 41 cases, 43 stents were implanted. Results the procedures were completed successfully in all patients.In endovascular therapy group, the ratio of healthy/dieased side of mean blood pressure was improved from 0.66±0.14 to 0.96±0.13（t=9.532,P<0.001）;in surgery group,the ratio improved from 0.63±0.16 to 0.95±0.18（t=8.236,P<0.001）.61 patients were followed for 2~49 months(mean,16.7 months), in endovascular group, restenosis occurred in 1 patient 1 year after the therapy, in surgery group, all prothesis remained patent and there was no complication related to prothesis. Conclusions Both endovascular therapy and surgery were the effective methods of subclavian artery occlusion, endovascular therapy was the preferred method for mini-trauma.

[key words] Subclavian artery; Arterial occlusive diseases; Endovascular therapy; Surgery

    锁骨下动脉闭塞症是血管外科常见疾病，可因锁骨下动脉窃血（SSS）引起椎基底动脉供血不足及同侧上肢缺血症状。我院自2002年1月到2007年7月共收治锁骨下动脉狭窄或闭塞患者69例，采用介入或外科手术进行治疗，均取得了较好的效果，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

    本组患者69例，男40例，女29例。年龄25~82岁，平均58.5岁。所有患者均有一侧或双侧脉搏减弱或消失，部分病人有椎基底动脉供血不足的表现，如头晕、头痛、眼花、黑蒙等，其中部分病人在上肢活动后上述症状加重，另外部分病人有患侧上肢缺血的表现如患肢疼痛、发凉、乏力等。病因有5例为大动脉炎，其余均为动脉硬化。术前均行多普勒节段测压，双侧肱动脉压力差为30~85mmHg，平均50 mmHg。所有患者术前均行彩超及CTA或MRA检查，证实锁骨下动脉近心端存在局限性狭窄或闭塞，其中左侧51例，右侧11例，双侧7 例，合并远心端狭窄（椎动脉开口以远）4例，合并颈动脉狭窄或闭塞9例，狭窄段长度5~ 78mm，平均 21.5cm。合并高血压32例，冠心病14例，糖尿病9例,脑梗塞11例，心律失常5例。

二、方法

    69例患者中有44例行球囊扩张或支架植入术，其中单纯球囊扩张3例，同时行支架植入者41例，植入支架43枚。24例患者行腋-腋人工血管旁路移植术，1例行颈动脉-腋动脉人工血管旁路移植术，其中20例患者术前影像学检查及彩超均证实为锁骨下动脉完全闭塞，而且根据影像学形态并结合彩超检查估计行介入治疗成功的可能性极低，直接行手术治疗，4例患者先尝试介入治疗不成功后二期行人工血管旁路移植术。2例患者左侧锁骨下动脉狭窄，右侧完全闭塞，先行左侧锁骨下动脉支架植入，二期行左腋-右腋动脉人工血管旁路移植术。

    行介入治疗者均采用局部麻醉，38例行股动脉穿刺，Seldinger法置入5~7F动脉鞘管，5~7F猪尾导管沿股动脉送至升主动脉，连接高压注射器行头臂干动脉造影，准确测量狭窄段长度和直径、狭窄段前后正常锁骨下动脉直径、狭窄段至椎动脉开口的距离等重要数值。置入交换导丝，撤出猪尾导管，使用Simmons导管等超选锁骨下动脉，超滑导丝通过狭窄段，沿导丝送入相应直径和长度的扩张球囊（直径4~10mm,长度2~4cm）行狭窄段扩张后造影看有无回缩及残余狭窄，多数情况下需行支架植入以保证效果。本组均选用自膨式支架，直径7~10cm,长度2~4cm，精确定位于狭窄部位，确保不覆盖椎动脉，释放后再次造影检查治疗效果。6例行肱动脉穿刺，治疗过程同前。

    行腋-腋动脉人工血管旁路移植术者均采用全身麻醉，双侧锁骨下横切口，分开胸大肌，切断胸小肌，游离双侧腋动脉，注意保护臂丛神经及腋静脉，取Gore-Tex人工血管（直径多为8mm），分别与双侧腋动脉做端-侧吻合。行颈动脉-腋动脉人工血管旁落术者分别做颈部切口及同侧锁骨下切口，取直径为8mm的Gore-Tex人工血管分别与颈动脉及锁骨下动脉做端-侧吻合。

    介入治疗及旁路移植术后均给以肝素或低分子肝素抗凝治疗，出院后口服氯吡格雷及阿司匹林至少6个月。

结 果

    行介入治疗的44例患者，3例行单纯球囊扩张，43例行球囊扩张及支架植入术，全部病例均顺利完成介入治疗，技术成功率100％。治疗后造影狭窄均完全解除，治疗后狭窄处直径6.9~9.8cm，平均8.6cm，患/健侧血压比由术前0.66±0.14提高至术后0.96±0.13（t=9.532,P<0.001）,所有椎动脉返流均恢复正向。围手术期除2例穿刺部位血肿外，无其他手术相关并发症。24例行腋-腋人工血管旁路移植术及1例颈动脉-腋动脉人工血管旁路移植术的患者均顺利完成手术，术后患肢血压均较术前明显升高，患/健侧血压比由术前0.63±0.16提高至术后0.95±0.18（t=8.236,P<0.001），围手术期有3例出现锁骨下窝少量积液， 1例术后出现同侧Hornor’s征，无其他手术相关并发症。

    本组69例患者随访61例，随访时间2~49个月，平均16.7个月，随访率为88.4％，随访病例均采用彩超及多普勒血流仪复查。介入治疗组有1例术后1年出现支架结合部位狭窄，再次行介入治疗，球囊扩张后植入支架1枚，随访至今仍保持通畅，其余病例支架形态良好，均保持通畅，无死亡病例。手术组随访人工血管均保持通畅，1例患者随访2年时死于心梗，无人工血管相关并发症。

讨 论

    锁骨下动脉狭窄或闭塞的治疗包括旁路手术及腔内治疗。旁路手术包括腋-腋旁路移植、颈动脉-锁骨下动脉旁路移植等，有较长的历史，效果可靠，并已积累较多的经验[1]。腔内治疗包括球囊扩张及支架植入，具有微创、恢复快的特点，近年的报道疗效也令人满意[2,3,4]。本组69例患者根据具体情况分别选择介入或手术治疗，治疗中的体会总结如下。

1、手术指征的掌握。锁骨下动脉闭塞的主要症状包括(1)椎动脉逆流引起的脑缺血症状如头晕、头痛等椎-基底动脉供血不足的表现;(2)上肢缺血的症状。因为侧枝循环的建立，一般来讲，单纯锁骨下动脉闭塞很少引起严重的上肢缺血，而椎-基底动脉供血不足也不是在所有患者中都出现，部分轻、中度患者椎动脉血流仍为正向，因而并无脑缺血的表现，对此类患者的介入或手术治疗的指征应严格掌握，多数学者认为锁骨下动脉闭塞伴有椎-基底动脉供血不足或严重上肢缺血为手术指征。2、介入治疗及手术治疗均是有效的治疗方法，但介入治疗创伤小，恢复快，应作为首选方法。3、术前检查对治疗方式的选择至关重要。术前常规行彩超、CTA或MRA、多普勒血流图检查，根据影像学及彩超结果判断有无行介入治疗的可能性。如果影像学检查提示锁骨下动脉尚未完全闭塞或虽完全闭塞但超声提示为低回声，可尝试介入治疗，部分完全闭塞者仍有机会行介入治疗[5]，如果为完全闭塞而且超声提示为中等以上回声，则宜直接手术治疗。4、介入治疗的入路包括经股动脉顺行穿刺及经肱动脉逆行穿刺，锁骨下动脉完全闭塞的患者肱动脉无法扪及，而且口径较细，穿刺并发症较多，我们常规经股动脉穿刺，但部分患者经股动脉超选锁骨下动脉困难或导丝通过困难，可尝试经肱动脉穿刺，经肱动脉穿刺路径短，对于许多重度狭窄病例成功率较高，如穿刺困难，可行局部切开穿刺。另外，严重狭窄者锁骨下动脉狭窄局部的影像学形态也是选择穿刺部位的一个参考。本组44例介入治疗的患者中38例行股动脉穿刺，6例行肱动脉穿刺，无严重并发症出现。5、介入治疗操作宜轻柔，避免局部损伤或斑块脱落，有报道椎动脉起始部采用球囊保护可避免斑块脱落[6]，也有观点认为同侧椎动脉逆流可以防止细小斑块的脱落[7]，但是右侧锁骨下动脉狭窄者，尤其是狭窄段靠近颈动脉开口时如粗暴操作有使斑块脱落进入颈动脉的危险，估计操作困难、时间长的患者可使用脑保护装置，完全闭塞者可直接选用手术治疗。6、腋-腋动脉人工血管旁路移植术常见的并发症是臂丛神经损伤及伤口积液，术中应仔细解剖，避免臂丛神经的损伤，止血要彻底，术后抗凝要适度，并注意观察锁骨下伤口区是否饱满，如怀疑有渗血及渗液应及时处理，本组患者有3例出现术后伤口积液，2例保守治疗后好转，1例再次手术止血。少量积液也可穿刺抽吸，但应注意进针深度，避免损伤臂丛神经.