腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤，也是血管外科治疗的主要疾病之一。破裂腹主动脉瘤的总体死亡发生率高达80-90%。而且腹主动脉瘤绝大多数与动脉硬化有关，随着社会老龄化，以及检测手段的不断提高，腹主动脉瘤的发病呈上升的趋势。腹主动脉瘤的治疗也越来越得到重视。

    腹主动脉瘤由于有较高的破裂倾向，手术治疗的目的是为了预防破裂和延长生命。从最初的结扎、栓塞、包裹到现在经典的经腹手术动脉瘤切除人工血管置换、以及最近新发展的腹腔镜腔动脉瘤切除人工血管置换、血管腔内修复等，腹主动脉瘤的外科治疗随着血管外科技术的发展而不断得到提高。特别是自90年代腔内修复治疗的出现，对于传统的开放手术治疗的地位产生了挑战。了解这些治疗方法以及疗效对于血管外科医生掌握腹主动脉瘤治疗的指证非常重要。因腹腔镜腔手术尚处于初步阶段，主要治疗方法目前是开放手术和腔内修复。

    对于腹主动脉瘤治疗首先应该了解的是什么情况下腹主动脉瘤需要外科干预。有症状和破裂的腹主动脉瘤是外科干预的主要指证，但对于无症状的较小的动脉瘤如何选择时机是目前国内未得到重视的一个问题。国外的随机临床对照试验结果显示动脉瘤直径是动脉瘤破裂最强烈的危险因素。直径小于5.5厘米的腹主动脉瘤年破裂危险低于1%，大于5.5厘米破裂的危险可能高至10%。直径小于5.5厘米的早期/立即开放手术，与积极监测和延迟手术比，并不能降低整体死亡发生率。直径小于5.5厘米的立即开放手术费用更高，并且和积极的监测和延迟开放手术相比也不能提高远期生存[1，2]。目前国内仅有小样本的腹主动脉瘤长期监测资料，显示直径大于6厘米者，动脉瘤增长迅速，宜积极干预[3]。在我们国内，何时对腹主动脉瘤干预更合适是一个值得进一步研究的问题。

    开放手术由Dubost等在上世纪五十年代首先报道成功，经历50年的发展，成为腹主动脉瘤治疗的标准治疗方法。手术经腹进行腹主动脉瘤切除，并以人工血管替代已成为标准术式。随着外科、麻醉、和重症监护技术的发展，选择性开放手术治疗的效果有明显改善。手术安全性不断得到提高，目前腹主动脉瘤的围手术期死亡率在3-5%左右。美国Hertzer报告了克利夫兰医学中心10年手术治疗腹主动脉瘤经验，死亡发生率仅为1.2%[4]。一项包括30个例数均在100例以上道的文献调查显示手术死亡率平均为3.2% [5]。百翰和妇女医院报道128例高危患者手术死亡率为4.7%,中度风险的444例无死亡[6]。安贞医院报道的205例手术中，30天围手术期死亡发生率为1.0%。围手术期主要并发症为17.1%[7]。手术治疗对于大多数腹主动脉瘤患者是安全的。

    开放手术治疗腹主动脉瘤的远期疗效已经得到很好的证实。Crawford等报道25年内开放手术治疗腹主动脉瘤920例，随访中与人工血管有关的晚期并发症仅有26例，为3.2%[8]。在加拿大的一项多中心研究中，5333例开放手术的腹主动脉瘤患者随访6年, 仅3例死于与人工血管有关的并发症，占全部死亡的1.5%[9]。Cappeller报道521例选择性手术随访10年仅1例死于晚期与人工血管有关的并发症[10]。Biancari等报道15年的随访结果5、10、15年不需进行血管再次干预的生存率分别为93.8% 、88.5% 和73.9%，208例中仅4例直接或间接死于人工血管病发症[11]。安贞医院的205例开放手术治疗的患者中，161例随访1-10年，未发现有任何与人工血管有关的并发症和死亡[7]。因此开放手术的远期疗效确切，不需要长期的术后监测。

    腔内修复腹主动脉瘤因为具有微创的特点，从该技术一问世即得到广泛的关注，并且迅猛发展，越来越多的腔内支架移植物应用于患者。从Parodi在1991年报道采用自制的腔内移植物成功治疗腹主动脉瘤以来，到现在已有多种商业腔内移植物供选择。相对于经腹开放手术，它不需要做开腹和夹闭主动脉，因此创伤小，恢复快。大量的临床报道和循证研究均证实腔内修复围手术期安全性比开放手术高。如Adriaensen 等对腹主动脉瘤开放手术和腔内修复短期疗效比较的一项系统评价研究显示腔内修复在失血量、重症监护室和住院时间，30天的围手术期死亡率全身并发症等均低于开放手术治疗[12]。近几年的随机对照试验也证实这一点。英国的EVAR试验将1082例患者随机分成腔内修复和开放手术，30天手术死亡率腔内修复为1.7%，优于开放手术的4.7%，完成治疗分析结果也一样，腔内修复为1.6%，优于开放手术的4.6%，腔内修复的再次干预更常见为9.8%，而开放手术为5.8%[13]。荷兰多中心的DREAM试验也显示30天手术死亡和严重并发症低于开放手术[14]。

    然而随着时间的推移，腔内修复术的各种并发症：内瘘，移位、材料破损等随之出现。尤其是内瘘，至今仍未很好解决。其中Ⅰ、Ⅲ型内瘘往往是导致术后腹主动脉瘤破裂的最大危险。内瘘的发生率在报道中不一。 从目前的一些注册研究中，内瘘的发生率在随访中为10-20%。在最大的EUROSTAR注册资料中，晚期并发症（主要是内瘘）未进行干预者在1、3、5年的随访中分别为89%、67%和62%[15]。在Walschot的2387例的荟萃分析中，围手术期死亡率为3.7%,年死亡率为5%，，内瘘发生率为13%，早期转为开放手术为5%，远期转为开放手术为每年1.4%,认为腔内修复的并发症危险高，应慎重使用[16]。值得注意的是在腔内修复术后并发症和预后的分析中，对于直径大的腹主动脉瘤，腔内修复效果更差。特别是直径大于6.5厘米以上的腹主动脉瘤在术后三年与动脉瘤相关的死亡年发生率为1%，在4年后增加到8.0%。直径大的动脉瘤腔内修复后更应注重术后的随访[17]。目前在许多最初积极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心逐渐意识到腔内修复的并发症较高，对于大多数患者需要长期监测，并带来远期疗效的不确定性和一些经济和生活质量的影响。
 
    更新的证据来自国外两个最近的随机对照试验研究：EVAR和DREAM[18,19]。两个随机对照试验对比了在直径大于5.5厘米的腹主动脉瘤中，开放手术和腔内修复的中期效果，虽然30天手术死亡率腔内修复低为1.6%，开放手术为4.7%, 相对危险为0.34，95%可信区间为0.17-0.65, 但在2年内，腔内修复的整体死亡率与开放手术无差。腔内修复的术后并发症和再次干预发生率高于开放手术。生活质量两者仅有很小的差异，而且在3-6月后基本相同。腔内修复因为移植材料贵，比开放手术的住院费用高。而且需要长期检测，长期费用高。腔内修复虽然住院时间短，30天死亡和并发症发生率更低，但3个月后生活质量没有改善，2年生存率没有得到提高。因此在现阶段，腔内修复的中远期疗效并不具有优势。

    虽然随着技术和材料不断改进，并发症的发生率和导致的危险正不断降低。而且大部分内瘘不需处理或仅需介入再次干预后即可解决，但对于远期疗效的影响是临床更关注的问题。从目前的临床资料分析来看，传统的开放手术仍是腹主动脉瘤的标准治疗方法治疗。腔内修复因为远期疗效不确定、对解剖因素要求高等仍无法替代传统的开放手术，主要适用于手术高危患者。在现阶段仍是二者互补，共存。临床对于腹主动脉瘤的治疗需综合多种因素包括动脉瘤的解剖因素、患者的年龄，预期寿命、高危因素等来作出抉择