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北京协和医院唐福林大夫谈类风湿性关节炎的手术治疗须知

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  北京协和医院唐福林大夫谈类风湿性关节炎的手术治疗须知简单介绍:一、概述类风湿关节炎是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病,其特征是对称性多关节炎,以双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最为常见,但是,全身其他关节亦可受累。患者可伴有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年,最终导致关节畸形及功能丧失...

一、概述

风湿关节炎是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病,其特征是对称性多关节炎,以双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最为常见,但是,全身其他关节亦可受累。患者可伴有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年,最终导致关节畸形及功能丧失。
    风湿关节炎的发病率还是比较高的,约为22-60/10万人。国内的调查结果显示,类风湿关节炎在我国的发病率为0.3-1.5%。南京约有这类病人五万左右。类风湿关节炎可发生在任何年龄,且随年龄增长发病率逐渐增加,发病高峰在40-50岁。本病在女性多发。男女之比约为1:3。

1、病因
    风湿关节炎的真正病因尚不明确。目前认为有以下因素者发生类风湿关节炎的可能性较大。1、细菌和病毒感染,象奇异变形杆菌和结核分枝杆菌、EB病毒和细小病毒感染等;2、有遗传背景,本病具有复合遗传病的特征,双胞胎同患类风湿关节炎的机率为13%-27%,远高于一般人群的类风湿关节炎发病率:3、内分泌因素 更年期女性类风湿关节炎的发病率明显高于同龄男性及老年女性。妇女妊娠后大多数患者的病情明显好转,而分娩后1-3个月常有病情加重。也有不少病例是在分娩后3个月内发生类风湿关节炎;4、其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激均可能与类风湿关节炎的发生有关。
2、危害
    风湿关节炎最直接的危害是生活质量的下降。关节的疼痛、肿胀、僵硬导致生活不能自理,甚至影响到睡眠,病程长,治疗费用高,给家庭和社会带来了沉重的负担,同时,患者的精神压力也很大,不少病人有自卑和负罪感,由此而引发家庭矛盾。类风湿关节炎还会继发骨质疏松,骨折的发生率要相应增高。长期服用激素、免疫抑制剂、抗炎药会带来一些药物的副作用。类风湿关节炎并不直接引起死亡,但是,在晚期、重症或长期卧床患者,可因合并感染、消化道出血、心和肺疾患或肾淀粉样变等引起死亡。

3、类风湿关节炎的预防

由于对其病因不明,目前尚没有明确和有效的预防办法。以下方法可能对预防类风湿关节炎有效:1、避免长期在寒冷、潮湿的环境中生活和居住;2、注意劳逸结合,避免过度疲劳:3、防止外伤;4、戒烟酒;5、保持良好的心理状态,减少精神刺激;6、加强体格锻炼,提高抗病能力。
二、类风湿性关节炎的表现
    风湿性关节炎早期的典型表现为晨僵,即患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感,这种感觉在活动后可得到明显改善。晨僵是许多关节炎乃至风湿性多肌痛的表现之一,但是,在类风湿关节炎晨僵最为突出,可持续1h以上甚至整个上午,而且程度较重。一般在慢慢活动关节后,晨僵减轻。有不少患者往往采用热水洗手的办法缓解晨僵。持续lh以上的晨僵被认为对类风湿关节炎具有诊断意义,同时也提示病变的活动性。
    具有以下表现者,应到医院检查,以排除是否患类风湿性关节炎。1、在数周至数月内,不明原因出现全身疲乏、不适或伴有全身肌肉疼痛,随后出现关节晨僵、疼痛和肿胀。最初多为非对称性,以后则表现为对称性关节炎。关节肿痛可出现于多个部位,此起彼伏。但是,前一个关节的症状未完全缓解又出现另一个关节的受累。时间长者可有关节周围肌肉的萎缩和肌无力等。部分患者可有低热、疲乏及体重减轻等全身表现;2、老年人在几天内出现关节肿痛、晨僵等症状,可有感染、外伤、寒冷刺激等诱因;3、无明显诱因或仅有轻微外伤,出现单个关节的疼痛和肿胀。可持续数周至数月,之后渐出现其他关节受累。
三、类风湿关节炎的诊断和治疗
1、类风湿关节炎的诊断   

现通用的类风湿关节炎的诊断标准为:①晨僵,持续至少1小时:②关节炎,至少3组关节肿胀或积液;③手关节炎:④对称性关节炎,即同时出现左、右两侧的对称性关节炎:⑤皮下结节:⑥类风湿因子阳性:⑦手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。上述的1~4项必须持续超过6周,符合上述7项中至少4项者可诊断为类风湿关节炎。
2、类风湿关节炎的治疗

风湿关节炎的治疗主要包括以下几个方面:1、药物治疗;2、免疫及生物学治疗;3、物理治疗;4、功能锻炼;5、中药;6、外科治疗。内科治疗无效及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者,外科手术是有效的治疗手段,它可以减轻疼痛、肿胀等症状,延缓疾病的发展,尽可能保护关节的功能,矫治畸形。
    风湿关节炎的外科治疗有四种治疗方式:1、滑膜切除术。滑膜切除术的最佳时机是类风湿关节炎病程早期,病变局限于滑膜区域,关节面透明软骨及半月板纤维软骨尚未受到破坏。内科治疗无效或效果不明显者,均可行滑膜切除术。早期的滑膜切除疗效肯定,能阻止局部炎症的发展,有效地缓解疼痛,改善关节功能,预防肌腱的自发性断裂和神经受压,延缓疾病的进程和关节破坏的时间,减轻全身其他器官受累程度,但远期效果尚有争议。2、关节矫形术。手部的各种畸形多数可由矫形术来纠正,象纽孔畸形,可用手术使肌腱得到平衡来矫正。类风湿足病需手术治疗的多数是前足畸形和病变,如拇外翻、跖趾关节脱位伴爪形趾畸形等,可行前足成形术。膝关节内外翻畸形可行截骨术矫正。髋关节的早期类风湿关节炎,可行股骨近端截骨术、髋臼截骨矫形术等。3、人工关节置换术。人工关节置换技术的发展,使一些晚期关节严重破坏的类风湿关节炎患者有了希望,部分长期卧床病人,通过手术,重新获得了站立和行走功能,部分或完全恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用。髋关节置换效果很好,类风湿关节炎病人的髋关节置换远期疗效似与骨性关节炎相差不多,一般10年优良率可达90%左右。膝关节置换的效果和髋关节置换相似。踝关节置换术开展得不广泛,假体松动发展较快,尽管术后病人一般对疼痛缓解和功能改善表示满意,但此术的应用仍应慎重。掌指及跖趾关节置换目前仍以硅酮假体应用较多,疗效也较为确切。肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数病人通过滑膜切除术或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动代偿,不一定必须采用关节置换术。近年来,随着关节表面置换术及新假体的出现,肘关节置换手术数量及术后疗效已明显提高。4、关节固定术。踝关节和指间关节、腕关节等小关节可行关节固定术。在万不得已得情况下,关节固定术不能随便使用,但它又能帮助我们处理很多棘手得问题,故在适应证的选择上一定要严格把关。
3、年轻类风湿关节炎患者的治疗
     这是摆在全世界骨科医生面前的特殊问题。由于我国类风湿关节炎外科治疗开展较晚,目前仍有相当数量的年纪较轻的病人未能得到合理的治疗。许多病人伴有严重的关节畸形和功能障碍,其严重程度在发达国家几乎很难看到。幼年型类风湿关节炎病人,如骨骺发育不成熟,最好等待年龄大些,骨骺闭合、骨骼变粗,而且患者能较好地配合术后康复时再手术,此时效果更好。如果软组织松解、截骨术、滑膜切除术能解决问题,应尽量不采用人工关节置换术。如病人能使用定制人工假体,人工关节置换术为年轻关节炎患者带来的好处会远远大于潜在并发症的危害。除改善功能、纠正畸形外,最大的好处是能使这些患者能在生命最旺盛时期与同龄人一样上学、就业和成婚,提高生活质量并使生命更有价值。

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