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北京302医院成功救治晚期急性重型乙肝合并肝性脑病

来源:北京302医院  咨询: 人 预约电话:15810063221

患者吴某,男性,27岁,山西籍战士,病案号:239381。主因“腹痛、乏力5天,意识不清1天”于2010年12月28日入院。患者于12月23日无明显诱因出现乏力、上腹部疼痛,伴恶心、厌油,未呕吐,体温升高,最高38.1℃。当地医院给予“抗炎、抑酸”等治疗效果不佳。12月25日乏力、恶心症状加重,家人发现巩膜、皮肤黄染。化验血常规:WBC 2.9×109/L、RBC 5.06×1012/L、HGB 157g/L、PLT 105×109/L;PT 18.7s,APTT 42s;肝功:Bil 108/ 56µmol/L、ALT 5954U/L、AST 5244U/L;HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。给予“保肝、降酶、退黄、预防感染”等治疗,12月27日晚21时出现狂躁不安,胡言乱语,应答不切题,28日凌晨患者昏迷,呼之不应,压眶反射存在。为进一步诊治,28日下午18点左右急诊转来我院。

   入院查体:半自动体位,查体不合作。神志不清,大声呼唤不应,压眶反射存在。面色萎黄,全身皮肤粘膜重度黄染,无瘀点、瘀斑,肝掌、蜘蛛痣阴性。全身浅表淋巴结未扪及肿大。球结膜轻度水肿,巩膜重度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,对光反应灵敏。心肺未及明确异常。全腹平软,查压痛、反跳痛未见表情变化,肝、脾肋下未及,肝上界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,无亢进。间断肌颤,各关节被动活动可,偶有强直无红肿,双下肢无水肿。肱二、肱三头肌肌腱及膝、跟腱反射等生理反射存在,巴氏征阳性,双侧对称,踝阵挛阳性。扑翼样震颤无法配合。

  入院后化验:血常规:WBC 9.5×109/L、N 0.65、HGB 148g/L、PLT64×109/L;肝功:ALB36g/L、T/DBil 188.9/116.1µmol/L、ALT2052U/L、AST 253U/L、AFP293.8ng/ml;PT/PA 48.5s/10.25%;BLA175mmol/L、LAC 2.3mmol/L。凝血因子Ⅴ30%、凝血因子Ⅶ 7%、凝血因子Ⅲ 4%、凝血Ⅷ因子79.4%、抗凝血酶Ⅲ 12%;HBVM:HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均阳性,HBVDNA 2.32×103 IU/ml;甲戊三项、抗HCV、TPHA、抗HIV均阴性。

  诊断:病毒性肝炎急性 乙型,急性肝衰竭(晚期) 合并:肝性脑病、脑水肿。

  诊治情况:给予保护性气管插管,接呼吸机辅助呼吸,留置导尿,心电监护、氧饱和度监测、动脉血压监测,建立深静脉通路,监测中心静脉压、BIS脑电双频指数监护;给予恩替卡韦片抗病毒治疗,给予支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸、盐酸精氨酸、乳果糖及清洁洗肠等综合降氨措施,并给予甘露醇脱水治疗,警惕脑疝的发生,给予凝血酶原复合物及血浆改善凝血功能,给予胸腺五肽调节免疫,给予复方甘草酸苷、谷胱甘肽、维生素K1、复方茵陈、甲硫氨酸维B1等保肝、降酶、退黄治疗。入院6天后(2011年1月3日)患者神志逐渐转清,拔除气管插管,之后仍间断出现躁动,记忆力、计算力障碍,给予丙泊酚镇静。入院12天后(1月9日)记忆力、计算力恢复正常。入院16天后(1月13日)HBVDNA定量阴转,同时胆红素达到最高值552.3/406.8µmol/L,之后先后出现肺部感染、导管相关性感染、下消化道出血、电解质紊乱(高钠、低钠、低钾、低钙、低磷血症)、鼻衄、贫血等多种并发症。先后给予头孢吡肟、万古霉素、哌拉西林三唑巴坦抗感染,给予奥美拉唑钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、血凝酶、凝血酶冻干粉、云南白药、生长抑素、卡络磺钠等抑酸、止血治疗,给予针对性调节电解质治疗。入院45天后(2月11日)化验乙肝表面抗原阴性,2月25日化验TBIL39.9/32.9u/L,ALT 47u/L,AST 35u/L,肾功、血糖、电解质等均正常,活动度 97%。3月1日治愈出院。

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