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郭大夫讲:慢性乙肝防治指南解读及肝炎一般常识

医院名称:中国人民解放军302医院 预约电话:15810063221 预约:3546人 微信/QQ;122022481

  郭大夫讲:慢性乙肝防治指南解读及肝炎一般常识简单介绍:一、为什么乙肝病毒可以引起肝炎,别的病毒可以引起肝炎吗?答:可以,目前发现可以引起肝炎的有嗜肝病毒和非嗜肝病毒,嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁、戊,可以引起人的肝炎,非嗜肝病毒如EB病毒、巨细胞病毒,它往往引起全身器官的炎症,如心肌炎、肝炎等,它是能引起肝炎,但它是“过客病毒”,不会引起肝脏的严重损害,不...

一、为什么乙肝病毒可以引起肝炎,别的病毒可以引起肝炎吗?
 
答:可以,目前发现可以引起肝炎的有嗜肝病毒和非嗜肝病毒,嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁、戊,可以引起人的肝炎,非嗜肝病毒如EB病毒、巨细胞病毒,它往往引起全身器官的炎症,如心肌炎、肝炎等,它是能引起肝炎,但它是“过客病毒”,不会引起肝脏的严重损害,不会引起肝脏的慢性炎症。
   嗜肝病毒甲肝病毒、戊肝病毒是通过消化道传播的,它们会引起肝脏的急性炎症,戊肝病毒较甲肝病毒更为厉害,容易引起重症肝炎,甚至肝衰竭,但它们不会导致肝脏的慢性炎症。乙、丙、丁肝病毒主要是通过血液传播的,它们不但可以引起急性炎症,而且还会导致肝脏的慢性炎症,以致引起肝硬化、肝癌等并发症。

二、我国的乙肝概况是什么样的?它的传播途径又是什么样的?

答:我国是个乙肝高流行区,全世界3.5亿人多慢性HBV感染者。我国就约有1.3亿人携带乙肝病毒,这其中包括健康携带者和肝炎病人。也就是说在我国大约10个人中就有1个人携带HBV病毒。
   乙肝病毒主要通过血和血制品、母婴和破损的皮肤和粘膜以及性接触传播。
   日常生活和生活中的接触,如握手、拥抱、同处一室、同一餐厅用餐或共用厕所等,如无血液暴露,一般不会传染HBV。无证据证实,HBV能经过蚊虫类传播。

三、乙肝病毒感染后都能发展成慢性吗?

答:人感染HBV后,病毒在体内经过6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。年龄越小感染越容易引起慢性乙型肝炎。新生儿感染HBV,90%将发展成慢性感染,婴幼儿感染HBV,约25%-30%将发展为慢性HBV感染。青少年和成人期感染HBV,仅5%-10%发展成慢性。

四、HBV感染的3个阶段究竟是怎么回事,各有什么临床意义?

答:HBV感染的自然史可分为三个期:免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期。
1、免疫耐受期的特点是HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,通常是我们说的“大三阳”,HBV-DNA滴度较高(>10*5copies/ml),血清谷丙转氨酶(ALT)正常,肝组织学无明显异常。
2、免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度>10*5copies/ml,但一般低于免疫耐受期,ALT/AST升高或间歇升高,肝组织有坏死炎症等表现。
3、非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,也就是我们说的“小三阳”,HBV-DNA检测不到或低于检测下限,ALT/AST正常,肝组织学无明显炎症。但部分病人可HBV再复活动,HBeAg阳转(或不阳转),HBV-DNA>10*4copies/ml,表现为活动性慢性乙型肝炎。这些患者肝炎可反复发作。

五、慢性乙肝患者的预后怎样?

答:一部分慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌,肝硬化的年发生率为2.1%,肝硬化失代偿期的年发生率为3%,5年累计发生率16%。慢性乙型肝炎5年病死率为0-2%,肝硬化代偿期5年的病死率为14-20%,失代偿期肝硬化5年病死率为70-80%。
   慢性乙肝发生肝硬化的因素包括病毒载量高,HBeAg持续阳性,ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。
   肝硬化患者发生肝癌的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症。持续的HBeAg阳性及HBV-DNA持续高水平(≥10*5copies/ml)等。在六岁以前感染HBV者,约25%在成年时将发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是肝癌发生的重要相关因素,HBV病毒载量越高,越具有发生肝癌的危险性。

六、如何预防HBV感染

1、从源头上预防:接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
   乙肝疫苗全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第一针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及3针疫苗。新生儿接种乙肝疫苗越早越好,要求在出生后24小时内接种。
  对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HB1G),同时在不同部位注射乙肝疫苗。
  对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次。如抗-HBs<10m/U/ml,可予加强免疫。
2、传播途径预防。
 医疗机构中有有创检查及治疗,应严格执行安全消毒制度,医务人员按医院感染管理中标准预防的原则进行医疗活动,服务行业中可能的有创服务也应严格执行消毒等制度,注意个人卫生,不共用牙具、餐具、剃须刀等,进行正确的性教育,避免多个性伴侣,对配偶是HBV感染者,应接种乙肝疫苗。

七、是不是转氨酶越高,传染性越强呢?
 
 答:不是。HBV传染性的高低取决于血液中HBV-DNA的水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。所以,不是肝炎越重就传染性越强,也不是黄疸越重就传染性越强。

八、什么叫HBV感染?

答:HBsAg阳性或HBV-DNA阳性者叫HBV感染,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,称为慢性HBV感染。慢性HBV感染可分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎病毒携带者,隐匿性慢性乙型肝炎。

九、什么叫慢性乙型肝炎?

答:“大三阳”或“小三阳”患者,HBV-DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。

十、什么叫乙型肝炎肝硬化?

答:乙型肝炎仅以进一步发展,导致肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成,就称为乙型肝炎肝硬化。分为代偿期和失代umol/L凝血酶原活动度<60%,常发生食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、黄疸等严重并发症。代偿期肝硬化无肝功能失代偿表现,无食管静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病等严重并发症。

十一、什么是病毒携带?

答:可分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。
1、慢性HBV携带者:大三阳者,HBV-DNA阳性,1年内随访三次以上,ALT和AST均在正常范围之内,肝组织学检查一般无明显异常。
2、非活动性HBsAg携带者,小三阳者,HBV-DNA阴性,1年内随访三次以上,ALT均在正常范围之内,肝组织血检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAL)<4或其它的半定量计分系统病变轻微。

十二、什么叫隐匿性肝炎?

答:HBsAg阴性,但血清或肝组织中HBV-DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现者。

十三、常用实验室检查意义。

答:ALT(谷丙转氨酶),AST(谷草转氨酶)反应肝细胞损伤,胆红素与肝细胞坏死程度有关,凝酶原时间(PT)及PTP,PT反映肝脏凝血因子合成功能,PTA是是PT的另一种表示方法。PTA<40%往往反映肝衰竭,<20%提示疾病预后不良。胆碱酯酶反映肝脏合成功能,白蛋白也反映肝脏合成功能。甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示原发性肝癌。血AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生。
   HBsAg阳性提示HBV感染,抗-HBS为保护性抗体,阳性提示机体对HBV有免疫力,见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者。HBeAg阳性为HBV复制和传染性高的指标,抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但HBV-DNA高者除外),抗-HBcIgM阳性提示乙型肝炎急性期,抗-HBc阳性提示曾经感染过HBV。
   HBV-DNA反映病毒复制情况和传染性,HBV-DNA越高提示病毒复制越活跃,其传染性越高。HBV-DNA阴性提示病情低复制或无复制,传染性低或无传染性。

十四、慢性乙肝的治疗有哪些?

答:慢性乙肝的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、对症治疗及中药治疗。西药抗病毒治疗包括干扰素和核苷类似物,干扰素包括有普通干扰素和长效干扰素。核苷(酸)类似物常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。免疫调节剂常用的有胸腺肽a1等,抗炎保肝药有复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁等,抗纤维化有安溶纤、复方鳖甲软肝片等,在抗纤维化治疗上,中药较有优势。

十五、抗病毒治疗在任何情况下都可应用吗?

答:一般适应症包括(1)、HBV-DNA≥105copies/ml(HBeAg阳性者为≥104copies/ml);(2)ALT≥2ULN(正常值上限的两倍),干扰素适应症:ALT≤10*ULN,血总胆红素<2ULN。(3)、如ALT<2ULN,则肝组织学显示Knodell(HAL)≥4或≥G2炎症坏死。
十六、抗病毒治疗怎样才算有效呢?
答:抗病毒治疗有效,医学术语称之为“应答”。
治疗程度应答:
1、病毒学应答:HBV-DNA检测不到或低于检测下限,或较基线下降≥2log10
    2、血清学应答:HBeAg转阴或HBsAg转阴,或同时伴有上述抗体出现。
    3、生化学应答:AST、AST恢复正常。
4、组织学应答:肝组织学炎症坏死或纤维化程度得到一定改善。
治疗时间应答
   1、早期应答:治疗3个月时应答。
   2、治疗结束应答:疗程结束时应答。
   3、持久应答:疗程结束后半年或1年以上无复发。
   4、维持应答:治疗期间HBV-DNA检测不到或低于检测下限或ALT正常。
   5、反弹:治疗3个月时有应答,但在未改变治疗情况下,HBV-DNA重新升高,或者指ALT和AST恢复正常后,在未更改治疗情况下再度升高,当然应排除药物等其他原因引起的升高。
   6、复发:疗程结束时有应答,但停药后HBV-DNA重新升高或ALT、AST再度升高。
疗效应答
   7、完全应答:“大三阳”患者,出现病毒学应答+血清学应答+ 生化学应答,“小三阳”患者,出现病毒学应答+ 生化学应答。
   8、无应答:未达到一项应答者。
   9、部分应答:介于完全应答和无应答之间。
十七、什么样的人用干扰素治疗好呢?
  
答:1、治疗前高ALT水平。2、HBV-DNA<2X108copies/ml。3、女性。4、病程短。5、非母婴传播6、肝纤维化程度轻。7、治疗的依从性好。8、无合并其他病毒性肝炎的病毒感染,无合并艾滋病感染,其中治疗前的HBV-DNA,ALT水平、性别是预测疗效的主要因素。治疗3个月时的早期病毒学应答也很重要。

十八、干扰素的禁忌症。
 
答:绝对禁忌症:妊娠、精神病史(严重的抑郁症)、未能控制的癫痫、未截断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿性肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1X109/L、治疗前血小板计数<50X109/L.
    相对禁忌症:甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51umol/L,特别是以间接胆红素为主。

十九、干扰素的不良反应
  答:1、流感样症候群:发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力。
      2、一过性骨髓抑制:白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。
      3、精神异常:抑郁、焦虑、妄想。
      4、诱发自身免疫性疾病,可出现抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。部分患者可出现甲亢或甲减、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿、系统性红斑狼疮等。
      5、其他少见的右肾损害、心血管损害、间质性肺炎、听力下降、视网膜病变等。

二十、核苷(酸)类似物的治疗。
  答:目前有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等。
     治疗1年时仍可检测到HBV-DNA,或HBV-DNA下降<2logl0者,应改用其他抗病毒治疗(可先重叠用药1-3个月),但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。
     免疫调节治疗:胸腺肽a
     抗炎保肝治疗:甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇等。
     抗纤维化治疗:中药活血化瘀、养血柔肝、滋补肝肾、益气养阴等。

二十一、慢性HBV携带者需要治疗吗?
 答:HBV-DNA阳性,大三阳者,做肝穿如果肝组织学显示knodell HAL≥4或≥G2炎症坏死者,需进行抗病毒治疗。非治疗性HBsAg携带者(HBV-DNA阴性,小三阳者)一般不需治疗。

二十二、干扰素的优缺点。
答:干扰素的优点:
    1、疗程相对固定;2、HBsAg血清转换率较高,疗效相对持久;3、耐药变异较少。
    干扰素的缺点:
    1、需要注射给药;2、不良反应较明显;3、不适于肝功能失代偿者。

二十三、核苷(酸)类似物的优缺点。
 答:核苷(酸)类似物的优点:
     1、口服给药;2、抑制病毒作用强;3、不良反应少而轻微;4、可用于肝功能失代偿者。
     核苷(酸)类似物的缺点:
     1、疗程相对不固定;2、HBsAg血清转换率低;3、疗效不够持久;4、长期使用可产生耐药变异;5、停药后可产生病情恶化。

二十四、病情监测:
 1、干扰素:
    治疗前应检查:(1)生化学指标:肝肾功能;(2)血尿Rt、血糖、甲状腺功能;(3)病毒学标志:乙肝五项和HBV-DNA;(4)心电图、血压;(5)排除自身免疫性疾病;(6)排除妊娠。
    治疗中检查:(1)1周查一次血Rt,以后每月查一次血Rt;(2)生化学指标:开始时每月1次,连续查三次后每3个月查1次;(3)每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA;(4)每三个月检测1次甲状腺功能、血糖、尿Rt;(5)定期评估精神状态。
 2、核苷(酸)类似物:
   治疗前应检查:(1)生化学指标:肝功能;(2)病毒学标志:乙肝五项和HBV-DNA;(3)血Rt、CK、Cr。
治疗过程中检查:①开始时每月1次肝功,连续查三次后随病情改善可每3个月查1次肝功;②病毒学标志:每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA;③定期查血Rt、CK、Cr等。
 3、随访:
    停药后半年内至少每两个月测一次肝功、乙肝五项和HBV-DNA,以后每3-6个月检测一次,至少随访一年。对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者,每六个月测一次HBV-DNA、肝功、AFP和B超。对于ALT正常但HBV-DNA阳性者,建议每3个月测一次HBV-DNA和ALT(肝功),每6个月进行AFP和B超检查。对于慢性乙肝肝硬化患者,特别是原发性肝癌高危患者(>40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者),应每3-6个月检测AFP和腹部B超(必要时做CT和MRI),以早期发现原发性肝癌,对肝硬化患者每1-2年进行胃镜或上消化道造影检查,观察食管胃底静脉曲张情况。

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